2023年7月17日16時(shí)10分許，位于臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)中心村五組的德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專(zhuān)業(yè)合作社倉(cāng)儲(chǔ)物流建設(shè)項(xiàng)目區(qū)，葵花籽拱頂彩鋼庫(kù)房壓型鋼板封頂作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失151.44萬(wàn)元。
經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)德華農(nóng)牧業(yè)合作社倉(cāng)儲(chǔ)物流建設(shè)項(xiàng)目“7·17”一般高處墜落事故是一起因違章作業(yè)、事故隱患排查不到位、安全管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.事故發(fā)生單位概況
巴彥淖爾市臨河區(qū)德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專(zhuān)業(yè)合作社（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：合作社），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：93150802MA0PY3Q923，類(lèi)型：農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社，住所：臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)明星村二社，法定代表人：李某某，注冊(cè)資本270萬(wàn)元，成立日期：2018年7月16日，業(yè)務(wù)范圍：種植、養(yǎng)殖、農(nóng)副產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)、農(nóng)資銷(xiāo)售、農(nóng)機(jī)具服務(wù)。該合作社倉(cāng)儲(chǔ)物流建設(shè)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：項(xiàng)目）用地面積10453.9㎡，建筑面積5980㎡，其中新建兩棟倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)房共5500㎡，辦公室及生活建筑480㎡，建設(shè)投資總額500萬(wàn)元。項(xiàng)目建成投產(chǎn)后將開(kāi)展葵花籽收購(gòu)、精選、包裝后提供初級(jí)市場(chǎng)服務(wù)，屬于農(nóng)產(chǎn)品初加工行業(yè)。
經(jīng)查，該項(xiàng)目于2023年4月10日開(kāi)工建設(shè)，2021年1月28日取得區(qū)發(fā)改委《項(xiàng)目備案告知書(shū)》，2023年4月14日取得《臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)農(nóng)牧民建房規(guī)劃許可》，2023年4
月23日取得《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》。合作社法定代表人李某某在取得上述許可后，將項(xiàng)目土建施工以600元/㎡的價(jià)格違法發(fā)包給了沒(méi)有施工資質(zhì)的張某，將兩棟倉(cāng)儲(chǔ)鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房勞務(wù)施工以110元/㎡的價(jià)格違法發(fā)包給了沒(méi)有施工資質(zhì)的給張某某，張某某又將鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房屋頂封閉施工以19元/㎡的價(jià)格轉(zhuǎn)包給了邢某和國(guó)金凱（死者），二人又以每人400元/日的價(jià)格雇用了常某某、王某某、楊某某和邢某某4人進(jìn)行屋頂封閉施工作業(yè)。邢某、國(guó)金凱以及雇用的4人均未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，未取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》上崗作業(yè)。
巴彥淖爾市自然資源局臨河區(qū)分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：區(qū)自然資源分局）是臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)自然資源行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)，該分局內(nèi)設(shè)綜合辦公室、紀(jì)檢監(jiān)察室等9個(gè)股室和1個(gè)委托執(zhí)法部門(mén)：自然資源綜合行政執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)，外設(shè)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)自然資源中心所，共有干部職工43人。負(fù)責(zé)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)巡查和監(jiān)管工作的是自然資源綜合行政執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)、白腦包鎮(zhèn)自然資源中心所。
臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：區(qū)住建局）是臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)，該局內(nèi)設(shè)
行政審批辦、村鎮(zhèn)建設(shè)股等10個(gè)股室，負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)工程安全監(jiān)管的部門(mén)是區(qū)住建局二級(jí)事業(yè)單位區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)站，該站共有質(zhì)量安全監(jiān)督員18人。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
事故作業(yè)施工工藝為庫(kù)房屋頂延南北向每間隔1.1m設(shè)2mm厚方形鋼管檁條共25根，先將內(nèi)層非持力板從庫(kù)房?jī)?nèi)部全部固定于檁條下，作業(yè)人員再上到屋頂通過(guò)南向北、先兩邊后中間的方法將外層板上下搭接15㎝后鉚接于檁條上，庫(kù)房屋頂為拱形雙層壓型鋼板搭接、鉚接結(jié)構(gòu)，雙層鋼板上下間距10㎝，分為外層板和內(nèi)層非持力板，外層板厚度0.5mm、內(nèi)層板厚度0.3mm，中間填充保溫玻璃絲綿。事故發(fā)生區(qū)域僅有內(nèi)層非持力板由下向上固定于檁條，上面平鋪一層保溫玻璃絲綿，沒(méi)有外層板固定并覆蓋。
經(jīng)查，該合作社項(xiàng)目未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，事故作業(yè)前未對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展防范高處墜落安全技術(shù)教育，未對(duì)庫(kù)房屋頂安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查、驗(yàn)收，事故作業(yè)安全管理人員不在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員未按照個(gè)體防護(hù)用品佩戴使用要求將安全帶放置于高處作業(yè)區(qū)域，致使作業(yè)行為不具備基本的安全生產(chǎn)條件。
2023年7月17日16時(shí)許，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員邢某將施工內(nèi)容向作業(yè)人員安排后便回到宿舍休息，國(guó)金凱未系安全帶帶領(lǐng)4名作業(yè)人員從庫(kù)房北側(cè)地面通過(guò)三腳架簡(jiǎn)易梯依次攀爬至屋頂，國(guó)金凱和常某某先行到達(dá)屋頂后，國(guó)金凱在前面沿未設(shè)任何安全防護(hù)設(shè)施的屋頂中部腳踩檁條向南行進(jìn)，常進(jìn)紅在他身后10m左右距離行進(jìn)，其余作業(yè)人員延三腳架向上攀爬。國(guó)金凱向南行進(jìn)至84m處作業(yè)區(qū)域時(shí)，拿起上午作業(yè)完畢時(shí)放在作業(yè)區(qū)域的安全帶系于身上，正準(zhǔn)備將安全帶連接于作業(yè)區(qū)域12m的安全保險(xiǎn)繩上時(shí)，其發(fā)現(xiàn)安全帶系反便脫下重新穿戴，在穿戴過(guò)程中站在檁條上的雙腳失穩(wěn)移步，一只腳踩破鋪設(shè)好的內(nèi)層非持力板致使身體失去平衡，從踩破的內(nèi)層板與檁條鉚接處由11m高處墜落至庫(kù)內(nèi)水泥地面，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
發(fā)生事故地點(diǎn)位于臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)中心村X703縣道29公里處西側(cè)的合作社項(xiàng)目院內(nèi)，事故發(fā)生區(qū)域?yàn)轫?xiàng)目新建西側(cè)鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房頂部由南向北46m中心位置，庫(kù)房全長(zhǎng)130m、寬25m、高度8m、中心位置距離地面高度11m，庫(kù)房面積3250㎡，四周為1.5m實(shí)體圍墻，圍墻上部為6.5m高度壓型鋼板圍墻，地面為水泥硬化地面。事故發(fā)生后國(guó)金凱平躺于庫(kù)房?jī)?nèi)距離東墻960cm、南墻4321cm處的水泥地面上，呈頭東腳西姿態(tài)，頭部東側(cè)1m處放有安全帶1副。國(guó)金凱平躺位置西側(cè)庫(kù)房頂部中心位置內(nèi)層板一處呈“△”洞口，金屬板由中心向內(nèi)展開(kāi)，東端大西端小（見(jiàn)圖）。
（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡，死亡人員：國(guó)金凱，男、漢族、58歲，身份證號(hào)：13303119660315XXXX；戶(hù)籍地址：河北省衡水市阜城鎮(zhèn)對(duì)寨村180號(hào)。事故直接經(jīng)濟(jì)損失151.44萬(wàn)元。其中：死者現(xiàn)場(chǎng)搶救、清理現(xiàn)場(chǎng)、喪葬及撫恤等費(fèi)用86.44萬(wàn)元；事故罰款65萬(wàn)元。
（六）其他情況
據(jù)臨河區(qū)氣象部門(mén)數(shù)據(jù)，2023年7月17日臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)天氣晴，風(fēng)力3-4級(jí)，平均風(fēng)速1.1米/秒，東北風(fēng)，極大風(fēng)速5.5米/秒，最高氣溫33.6℃，最低氣溫16.9℃。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工轉(zhuǎn)包人、現(xiàn)場(chǎng)安管人員邢某撥打了110電話(huà)報(bào)警。區(qū)公安分局、白腦包政府、應(yīng)急管理局等有關(guān)部門(mén)接到警情信息后，立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展警戒、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、衍生事故風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)查核實(shí)等工作。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
有關(guān)部門(mén)在趕往事故現(xiàn)場(chǎng)途中，按照事故上報(bào)程序，向臨河區(qū)人民政府和巴彥淖爾市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織指揮其他作業(yè)人員心理疏導(dǎo)、死者家屬安撫等善后事宜工作，事故應(yīng)急處置迅速、敏捷，社會(huì)輿情穩(wěn)定。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
事故發(fā)生后，施工轉(zhuǎn)包人、現(xiàn)場(chǎng)安管人員邢某16時(shí)13分撥打了120急救電話(huà)，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)其他人員也進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)對(duì)國(guó)金凱進(jìn)行搶救，44分鐘后120急救中心醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)國(guó)金凱進(jìn)行搶救，但國(guó)金凱因從11米的高度墜落至庫(kù)房?jī)?nèi)水泥地面?zhèn)麆?shì)過(guò)重，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后區(qū)政府及時(shí)成立了事故善后處理組，由白腦包鎮(zhèn)牽頭，抽調(diào)合作社項(xiàng)目相關(guān)人員主動(dòng)與死者家屬就死亡賠償事宜進(jìn)行協(xié)商，經(jīng)過(guò)談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達(dá)成了事故賠償協(xié)議，并簽訂了對(duì)國(guó)金凱死亡事故《一次性賠償協(xié)議書(shū)》《諒解書(shū)》，隨后，死者家屬對(duì)國(guó)金凱進(jìn)行了火化處理，善后處置工作結(jié)束。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
本次事故中，施工轉(zhuǎn)包人邢某在事故發(fā)生后第一時(shí)間同時(shí)撥打了120急救電話(huà)和110電話(huà)報(bào)警，事故單位負(fù)責(zé)人在得知事故報(bào)告情況后未再向應(yīng)急管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告，事故信息報(bào)送符合時(shí)限要求。
針對(duì)本次事故臨河區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時(shí)間啟動(dòng)《臨河區(qū)人民政府生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)成立應(yīng)急指揮部，統(tǒng)一部署應(yīng)急救援和善后處置，有關(guān)部門(mén)各司其職，各方面應(yīng)急力量及時(shí)到位，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，確保了事故后各項(xiàng)工作有效應(yīng)對(duì)。但本起事故中臨河區(qū)應(yīng)急管理局得知事故信息是來(lái)源于公安分局，而不是來(lái)自事故單位，事故信息報(bào)送人員及報(bào)送渠道不合理。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
本次事故發(fā)生的直接原因是項(xiàng)目建設(shè)單位未批先建，施工現(xiàn)場(chǎng)未按有關(guān)規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施和已設(shè)置的安全設(shè)施防護(hù)不當(dāng)，作業(yè)人員未正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，且未經(jīng)專(zhuān)人檢查，直接導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。具體分析如下：
1、施工轉(zhuǎn)包人國(guó)金凱安全意識(shí)淡薄、違反勞動(dòng)紀(jì)律，
未按照安全帶佩戴使用要求違章作業(yè)，將保證自身安全的勞動(dòng)防護(hù)用品放置于高處作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致地面登高，屋頂長(zhǎng)距離行走至作業(yè)區(qū)域的整個(gè)區(qū)間個(gè)體安全防護(hù)缺失。
2、項(xiàng)目建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人李某某未取得行業(yè)主管部門(mén)批準(zhǔn)、許可盲目開(kāi)工建設(shè)，將項(xiàng)目違法發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件，也不具備相關(guān)資格的個(gè)人進(jìn)行施工，且未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
3、施工負(fù)責(zé)人張某某在作業(yè)前未對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行
檢查、驗(yàn)收，未在庫(kù)房屋頂作業(yè)層下方設(shè)置硬防護(hù)、搭設(shè)安全平網(wǎng)，未在屋頂施工層搭設(shè)水平通道，作業(yè)面上未設(shè)置安全操作平臺(tái)，作業(yè)面邊緣未設(shè)臨邊防護(hù)，且在130米長(zhǎng)、27.5米寬的拱形作業(yè)面未設(shè)置連續(xù)的安全繩，導(dǎo)致作業(yè)人員攀爬到屋頂至作業(yè)區(qū)的84m行進(jìn)距離無(wú)任何安全防護(hù)措施。
4、邢某作為施工轉(zhuǎn)包人和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，雇用的鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工作業(yè)人員未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)相應(yīng)資格上崗作業(yè)，施工作業(yè)時(shí)未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理工作，也未對(duì)作業(yè)人員佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具進(jìn)行檢查，導(dǎo)致本起事故的發(fā)生。
（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況
2023年7月22日，區(qū)公安分局委托內(nèi)蒙古迪安司法鑒定中心對(duì)國(guó)金凱的死亡原因進(jìn)行了司法鑒定，鑒定中心于2023年7月28日出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)：被鑒定人國(guó)金凱符合因高處墜落致重型顱腦損傷死亡。
（三）其他可能因素排除
經(jīng)查，死者國(guó)金凱平時(shí)為人和善，事發(fā)前沒(méi)有與項(xiàng)目其他人員發(fā)生過(guò)爭(zhēng)吵和矛盾，事故當(dāng)天作業(yè)前也沒(méi)有與工友發(fā)生過(guò)爭(zhēng)吵打斗行為，結(jié)合《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》等佐證，排除國(guó)金凱非正常死亡系因疾病或人為故意等因素造成。事故當(dāng)天白腦包鎮(zhèn)風(fēng)力3-4級(jí)，符合作業(yè)場(chǎng)所5級(jí)以上大風(fēng)等惡劣天氣時(shí)，應(yīng)停止高處作業(yè)的規(guī)定，因此排除因自然災(zāi)害等不可抗力因素造成本次事故發(fā)生。
（四）間接原因分析
本次事故發(fā)生的間接原因是有關(guān)行業(yè)、屬地監(jiān)管部門(mén)對(duì)違法違規(guī)項(xiàng)目建設(shè)行為監(jiān)管不到位，間接導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。具體分析如下：
1、區(qū)自然資源分局派駐白腦包鎮(zhèn)中心所負(fù)責(zé)人楊某某日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)該合作社項(xiàng)目未辦理集體建設(shè)用地投用手續(xù)，因其沒(méi)有執(zhí)法權(quán)僅督促項(xiàng)目盡快辦理相關(guān)手續(xù)，未向區(qū)自然資源分局上報(bào)，也未要求該合作社項(xiàng)目停工。
2、區(qū)住建局質(zhì)安站負(fù)責(zé)人張某某對(duì)所轄監(jiān)管區(qū)域未取得施工許可違法違規(guī)建設(shè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)組織監(jiān)督檢查落實(shí)不到位，沒(méi)有對(duì)合作社項(xiàng)目裝配式鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工過(guò)程的安全生產(chǎn)行為實(shí)施監(jiān)測(cè)。
3、白腦包鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局負(fù)責(zé)人侯某某對(duì)自治區(qū)下放行政權(quán)力事項(xiàng)、職責(zé)不清，對(duì)合作社項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)占用土地建設(shè)的行為監(jiān)管不力。
4、白腦包鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人張某某未嚴(yán)格落實(shí)轄區(qū)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管責(zé)任，沒(méi)有組織對(duì)合作社項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作進(jìn)行過(guò)監(jiān)督檢查。
5、白腦包鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人董某某沒(méi)有把統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全放到同等重要的位置，未切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)和行政審批工作責(zé)任心不強(qiáng)、把關(guān)不嚴(yán)。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
（一）事故單位
項(xiàng)目建設(shè)單位德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專(zhuān)業(yè)合作社，未取得《集體建設(shè)用地投用的批復(fù)》，未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定履行建設(shè)工程活動(dòng)先勘察、后設(shè)計(jì)、再施工的要求，未委托相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的勘察、設(shè)計(jì)單位執(zhí)行有關(guān)程序。在未取得《建筑施工許可證》且不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，將項(xiàng)目土建施工和鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工違法發(fā)包給不具備相關(guān)資格的個(gè)人進(jìn)行施工。
（二）有關(guān)監(jiān)管部門(mén)
區(qū)自然資源分局未將“共同開(kāi)展執(zhí)法活動(dòng)”職責(zé)貫穿到
一線(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所，對(duì)一線(xiàn)人員教育培訓(xùn)不到位，對(duì)“負(fù)責(zé)受委托轄區(qū)內(nèi)土地方面的動(dòng)態(tài)巡查和行政執(zhí)法工作”職責(zé)執(zhí)行不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心所對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)占用土地的行為動(dòng)態(tài)巡查工作落實(shí)不到位。
區(qū)住建局對(duì)臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程監(jiān)管不到位，對(duì)合作社項(xiàng)目未取得施工許可擅自建設(shè)的行為失察，對(duì)城郊結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)“小散遠(yuǎn)”違法建設(shè)行為安全生產(chǎn)工作監(jiān)管出現(xiàn)“真空”。
（三）地方黨委政府
白腦包鎮(zhèn)人民政府未切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促所屬部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)于轄區(qū)
內(nèi)安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查組織開(kāi)展不力，對(duì)區(qū)安委會(huì)部署的防范高處墜落生產(chǎn)安全事故專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案等安全生產(chǎn)工作貫徹落實(shí)不到位。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
1、因在事故中死亡建議不予追究責(zé)任人員
國(guó)金凱、男、群眾、合作社項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工轉(zhuǎn)包人，未取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》上崗作業(yè)。其未
按照安全帶佩戴使用要求違章作業(yè)，將保證自身安全的勞動(dòng)防護(hù)用品放置于高處作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致地面登高，屋頂長(zhǎng)距離行走至作業(yè)區(qū)域的整個(gè)區(qū)間個(gè)體安全防護(hù)缺失，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，國(guó)金凱對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條、第五十七條；《中華人民共和國(guó)建筑法》第四十七條；《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十三條；《建筑與市政施工現(xiàn)場(chǎng)安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》3.2.1、3.2.4的規(guī)定，鑒于國(guó)金凱在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。
2、建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員
李某某、男、群眾、合作社項(xiàng)目建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人，
本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，其未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未取得《集體建設(shè)用地投用的批復(fù)》《建筑施工許可證》違法發(fā)包建設(shè)項(xiàng)目，未建立合作社項(xiàng)目全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，李某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)；《中華人民共和國(guó)土地管理法》第六十條第一款；《中華人民共和國(guó)建筑法》第七條第一款；《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第一款、第二款；《內(nèi)蒙古自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)
建設(shè)廳關(guān)于調(diào)整房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工許可限額的通知》（內(nèi)建質(zhì)〔2021〕186號(hào)）第一款的規(guī)定，建議對(duì)其移送司法機(jī)關(guān)處理。
張某某、男、群眾、合作社項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工承包人，未取得鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工相關(guān)資質(zhì)承攬工程。張某某將承包的鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工轉(zhuǎn)包給不具備相關(guān)資格的個(gè)人施工，高處作業(yè)前未對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查、驗(yàn)收，未在鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房屋頂作業(yè)層下方設(shè)置硬防護(hù)、搭設(shè)安全平網(wǎng)，未在施工層搭設(shè)水平通道，作業(yè)面上未設(shè)置安全操作平臺(tái)，作業(yè)面邊緣未設(shè)臨邊防護(hù)，且未在鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房屋頂拱形作業(yè)面設(shè)置連續(xù)的安全繩，致使作業(yè)人員攀爬到屋頂至作業(yè)區(qū)行進(jìn)過(guò)程無(wú)任何安
全防護(hù)措施，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，張某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條、第四十九條；《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十六條、第二十八條；《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十條、第二十八條第二款、第三十四條第一款；《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第七條；《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.2、4.1.1、5.2.2、
5.2.7、8.2.4的規(guī)定，建議對(duì)其移送司法機(jī)關(guān)處理。
邢某、男、群眾、合作社項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工轉(zhuǎn)包人、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未取得鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工相關(guān)資質(zhì)及特種作業(yè)操作證承攬工程。其本人與國(guó)金凱轉(zhuǎn)包鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工工程后，雇用未取得特種作業(yè)相應(yīng)資格的人員上崗作業(yè)，
施工作業(yè)時(shí)未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理工作，也未對(duì)作業(yè)人員佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具進(jìn)行檢查，導(dǎo)致
發(fā)生生產(chǎn)安全事故，邢某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條、第四十三條；《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十六條；《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條第二款、第三十四條第一款；《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5的規(guī)定，建議對(duì)其移送司法機(jī)關(guān)處理。
3、對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議
楊某某、男、中共黨員、2015年11月起任區(qū)自然資源分局派駐白腦包鎮(zhèn)中心所負(fù)責(zé)人，在發(fā)現(xiàn)該合作社項(xiàng)目未辦理集體建設(shè)用地投用手續(xù)擅自建設(shè)的行為后，因其沒(méi)有執(zhí)法權(quán)僅督促項(xiàng)目盡快辦理相關(guān)手續(xù)，未向區(qū)自然資源分局上報(bào)，也未要求該合作社項(xiàng)目停工，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，楊某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其移送紀(jì)委監(jiān)委處理。
張某某、男、中共黨員、2016年6月起任區(qū)住建局質(zhì)安站負(fù)責(zé)人，其未嚴(yán)格落實(shí)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)所轄監(jiān)管區(qū)域未取得施工許可違法違規(guī)建設(shè)行為組織監(jiān)督檢查落實(shí)不到位，沒(méi)有對(duì)合作社項(xiàng)目裝配式鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房施工過(guò)程的安全生產(chǎn)行為實(shí)施監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致發(fā)生生
產(chǎn)安全事故，張某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其移送紀(jì)委監(jiān)委處理。
董某某、男、中共黨員、白腦包鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人，未切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促所屬部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)于轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管和隱患排查治理工作監(jiān)督落實(shí)不到位，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，董某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其移送紀(jì)委監(jiān)委處理。
張某某、男、中共黨員、白腦包鎮(zhèn)分管安全負(fù)責(zé)人，2023年6月起分管轄區(qū)安全生產(chǎn)工作，其未嚴(yán)格落實(shí)轄區(qū)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管責(zé)任，事故發(fā)生前只組織開(kāi)展了燃?xì)獍踩挪檎喂ぷ?，沒(méi)有組織對(duì)合作社項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作進(jìn)行過(guò)監(jiān)督檢查，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，張某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其移送紀(jì)委監(jiān)委處理。
侯某某、男、中共黨員、2023年1月起任白腦包鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局負(fù)責(zé)人，對(duì)自治區(qū)下放的行政權(quán)力事項(xiàng)、職責(zé)不清，對(duì)合作社項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)占用土地建設(shè)的行為監(jiān)管不力，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，侯某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其移送紀(jì)委監(jiān)委處理。
4、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議
巴彥淖爾市臨河區(qū)德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專(zhuān)業(yè)合作社，未履行建設(shè)工程活動(dòng)先勘察、后設(shè)計(jì)、再施工的規(guī)定，未對(duì)項(xiàng)目設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，且在施工作業(yè)前未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專(zhuān)業(yè)合作社是“7·17”事故發(fā)生的責(zé)任主體單位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款、第二十八條第一款；《中華人民共和國(guó)土地管理法》第六十條第一款；《中華人民共和國(guó)建筑法》第七條第一款；《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第五條第一款的規(guī)定，建議對(duì)其處以六十五萬(wàn)元罰款的行政處罰。
5、其他處理建議
區(qū)自然資源分局對(duì)一線(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所工作人員教育培訓(xùn)不到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)土地方面的動(dòng)態(tài)巡查和行政執(zhí)法工作職責(zé)執(zhí)行不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心所對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)占用土地的行為動(dòng)態(tài)巡查工作落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議其向巴彥淖爾市自然資源局、臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書(shū)面檢查。
區(qū)住建局對(duì)臨河區(qū)行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)工程監(jiān)管不到位，對(duì)合作社項(xiàng)目未取得施工許可擅自建設(shè)的行為失察，對(duì)城郊結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)違法建設(shè)行為監(jiān)管不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議其向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書(shū)面檢查。
白腦包鎮(zhèn)未有效督促所屬部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)于轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查組織開(kāi)展不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議其向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書(shū)面檢查。
六、事故主要教訓(xùn)
本次事故暴露出相關(guān)經(jīng)營(yíng)主體法制觀(guān)念淡薄，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而對(duì)安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)監(jiān)管部門(mén)責(zé)任心不強(qiáng)、把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有把安全發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展放到同等重要的位置，教訓(xùn)十分深刻。事故主要教訓(xùn)有：
（一）合作社安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，對(duì)投資建設(shè)的項(xiàng)目無(wú)勘察、無(wú)設(shè)計(jì)，將項(xiàng)目工程發(fā)包給無(wú)施工安裝資質(zhì)的個(gè)人施工，工程建設(shè)過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)安全管理、監(jiān)督缺位，安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查治理未落實(shí)，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。
（二）施工承包人毫無(wú)安全意識(shí)，聘用未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)合格取得特種作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，項(xiàng)目施工作業(yè)中盲目指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)，安全投入不到位，施工作業(yè)不采取符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)設(shè)施。
（三）有關(guān)行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門(mén)監(jiān)督管理不到位，項(xiàng)目工程開(kāi)工至事故發(fā)生時(shí)間段內(nèi)監(jiān)管職責(zé)不清、監(jiān)管缺位、監(jiān)督不力，與上級(jí)監(jiān)管部門(mén)溝通協(xié)調(diào)不足，致使隱患未能及時(shí)消除而演變成事故。
七、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)安全責(zé)任、推動(dòng)安全與經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展，有效防范和堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故，提出以下防范和整改措施建議：
（一）德華農(nóng)牧業(yè)商貿(mào)專(zhuān)業(yè)合作社要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)禁將項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人，要保證安全生產(chǎn)資金投入和有效實(shí)施，定期對(duì)承包單位進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題及時(shí)督促整改。要建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及考核機(jī)制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)等行為。
（二）行業(yè)管理部門(mén)區(qū)自然資源分局和住建局，要深刻理解安全生產(chǎn)法關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的釋義，在日常監(jiān)管工作中，要按照“三管三必須”原則，突出強(qiáng)化對(duì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的監(jiān)管責(zé)任，對(duì)城郊結(jié)合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的行為要堅(jiān)決制止，杜絕監(jiān)管真空引發(fā)生產(chǎn)安全事故。
（三）屬地監(jiān)管部門(mén)白腦包鎮(zhèn)要切實(shí)擔(dān)負(fù)起所轄區(qū)域安
全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管責(zé)任，排查各行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，要督促所屬部門(mén)厘清并依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)違規(guī)施工、違章作業(yè)、安全隱患整改不力等違法違規(guī)行為嚴(yán)肅查處，確保所屬轄區(qū)各領(lǐng)域生產(chǎn)安全。
“7·17”事故調(diào)查組
2023年8月2日
蒙公網(wǎng)安備：15080202000021號(hào)