2022年8月25日18時20分，位于臨河區(qū)興隆街道路改造污水支管破拆作業(yè)過程中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡2人受傷，直接經濟損失約197萬元。（見圖一）
圖一：中毒窒息事故現場
事故發(fā)生后，臨河區(qū)委、區(qū)政府高度重視，主要領導第一時間趕赴現場聽取了事故情況匯報，安排部署事故調查及善后工作，要求依法查明原因、嚴肅事故責任追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領域事故發(fā)生。當日，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“8·25”事故調查處理工作領導小組，由區(qū)委常委、政府常務副區(qū)長任領導小組組長，下設事故調查組、醫(yī)療救助組、善后處置組、輿情管控組和環(huán)境檢測組。其中事故調查組由區(qū)應急管理局、住建局、紀委監(jiān)委、總工會、檢察院、生態(tài)環(huán)境分局、公安分局組成，并聘請有關專家參與事故調查工作。8月31日，巴彥淖爾市安委會對該起事故進行掛牌督辦。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查詢問、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，查明了事故的性質和責任，總結了事故教訓，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和事故防范、整改措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程項目概況
巴彥淖爾市臨河區(qū)2022年老舊小區(qū)改造第五標段建設項目（以下簡稱：項目），由巴彥淖爾市臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局開發(fā)建設，項目地址位于臨河區(qū)興隆街，于2022年4月28日取得《建筑工程施工許可證》開工建設，計劃2022年11月10日竣工。在建工程包含興隆街（勝利路至建設路段）道路硬化、管道工程和其他零星工程。中毒窒息事故地點位于興隆街道路中心位置距離建設路35米處的污水井內。
經現場勘驗，發(fā)生事故的污水井是項目施工新建污水井，井口直徑0.9m、井底直徑1m、井深2.7m，井口下方1.8m處一根南北走向直徑為0.2m的舊污水支管橫穿井壁兩側；污水支管下方0.1m處為新布設的東西走向污水主管，直徑0.6m,距井口高度為2.1m，污水主管未橫穿污水井，采用進水口與出水口相對布設。事故發(fā)生時施工內容是作業(yè)人員進入污水井將舊污水支管進行破拆，使污水流入下方新布設的污水主管，屬于有限空間作業(yè)。經查，事故相關作業(yè)人員在進行有限空間作業(yè)時，未按規(guī)定履行作業(yè)審批程序和佩戴安全防護用品，也未使用任何安全防護設施設備。（見圖二）
圖二：事故污水井管道布設情況
（二）建設單位、行業(yè)主管部門概況
巴彥淖爾市臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局（以下簡稱：區(qū)住建局），辦公地址位于臨河區(qū)政府辦公樓，法定代表人：閆俊，統(tǒng)一社會信用代碼：11152801011749519B。區(qū)住建局負責臨河區(qū)建設工程報建和施工許可管理，負責對勘察設計、工程招投標、建筑企業(yè)、建筑施工、建設監(jiān)理的經營活動進行監(jiān)督管理；承擔房屋建筑、市政工程的工程質量和安全生產監(jiān)督管理責任；承擔城市市政工程、園林綠化工程建設，指導城市市政公用設施和園林綠化維護管理工作；負責臨河區(qū)供排水監(jiān)管和服務等工作。
經查，區(qū)住建局作為項目建設單位和行業(yè)主管部門，安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理職責和“三管三必須”職責落實不到位。雖與項目相關施工單位依法簽訂了安全生產管理協(xié)議，也向管轄的各施工單位及時轉發(fā)了市、區(qū)兩級關于有限空間安全作業(yè)相關文件，但對項目落實文件要求監(jiān)督檢查不力，對項目涉及有限空間作業(yè)相關安全設施設備配備情況檢查不到位。
（三）施工總承包單位概況
內蒙古包頭興業(yè)集團股份有限公司（以下簡稱：興業(yè)公司），法定代表人：申玉虎，統(tǒng)一社會信用代碼：91150200114123607Y；《安全生產許可證》編號：（蒙）JZ安許證字[2005]000001-01；經營范圍：市政公用工程、公路工程、水利水電工程等。興業(yè)公司負責該項目經理楊小寶、安全員劉靜、技術負責人李宏宇均持證上崗；王剛（死者）為項目道路硬化、管道工程、零星工程施工班組負責人，事故發(fā)生時負責帶領工人進行污水管道更換作業(yè)。
經查，興業(yè)公司作為國家規(guī)定的高危行業(yè)領域生產經營單位，未按規(guī)定投保安全生產責任保險，未保證項目安全生產條件所必需資金投入的有效實施；在此次事故作業(yè)行為中，沒有對參加作業(yè)的全體從業(yè)人員開展安全生產教育和培訓并如實記錄；未向有限空間作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，興業(yè)公司對項目施工現場的安全生產主體責任未嚴格落實。
（四）監(jiān)理單位概況
內蒙古科大工程項目管理有限責任公司（以下簡稱：科大公司），成立于2001年11月14日,公司地址位于內蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)青年14#鋼院西院；法定代表人：張占彪，統(tǒng)一社會信用代碼：91150203733251499U，經營范圍：工程監(jiān)理、工程咨詢、技術咨詢、技術服務及培訓、工程項目管理等。科大公司負責該項目總監(jiān)理工程師任生瑋、暖通監(jiān)理工程師李秀琴均持有相關從業(yè)資格證書。
經查，科大公司作為建設單位委托該項目的全程監(jiān)理單位，在事故發(fā)生前，所屬監(jiān)理人員在實施監(jiān)理工作過程中，發(fā)現有限空間作業(yè)行為存在的安全事故隱患，未及時下達整改通知單要求施工單位整改；在發(fā)生生產安全事故后，未及時簽發(fā)工程暫停令，未有效承擔建設工程安全生產監(jiān)理責任。
（五）屬地管理部門概況
巴彥淖爾市臨河區(qū)車站街道辦事處（以下簡稱：車站辦），辦公地址位于臨河區(qū)勝利南路興隆街2號，負責人：王海成，統(tǒng)一社會信用代碼：11152801011750317G，工作人員共87人。車站辦由黨工委副書記分管安全生產工作，所屬社區(qū)和城市管理辦公室3人具體落實轄區(qū)安全生產監(jiān)管工作。
經查，車站辦履行安全生產“屬地管理”職責不到位。雖對項目污水井施工行為進行了排查，但落實區(qū)安委辦關于有限空間相關文件要求不力，督促項目按要求落實有限空間作業(yè)隱患整改工作不到位。
二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處置情況
（一）事故發(fā)生經過
2022年8月25日18時許，班組負責人王剛帶領工人楊連國、楊學利、挖機司機李鵬等人前往興隆街發(fā)生事故的污水井更換污水管道，他們先是將污水井井蓋打開通風，王剛指揮李鵬在沒有佩戴安全防護用品的情況下，進入污水井內用鐵鍬把污水支管捅破一個小洞，看到有污水流出后李鵬便立即上來，王剛從井口看后覺得污水支管破洞較小，他拿著撬棍準備下井，因污水井內只有一側有爬梯，王剛指揮李鵬將挖機開到井邊位置，他使用布帶固定于挖機鏟子上，一只腳踩布帶，另一只腳踩爬梯下井開始破拆作業(yè)，其余工人則站在井口觀察。
18時20分許，污水支管被王剛使用撬棍越擴越大，致使管道中集聚的硫化氫氣體隨污水大量流入空間狹小的污水井中，還在井下進行破拆作業(yè)的王剛因沒有佩戴呼吸防護用品吸入硫化氫氣體暈倒在了井底。楊學利看到后大聲呼救，而楊連國則立即下井救人，他剛下去就因吸入硫化氫氣體也暈倒在井底。此時在挖機操作室內的李鵬撥打了120急救電話和119救援電話，并操作挖機將井口破開一個三角形缺口，這時接到工友電話的趙波趕了過來，從缺口處進入井內將楊連國抱起，井邊人員將其拉出井外，趙波則繼續(xù)對王剛施救，但他由于吸入硫化氫氣體后也暈倒在了井底。這時又一名工人王海趕到了現場，他立即跳下井將趙波抱起，井邊的楊學利等人又將趙波拉出井外，王海也跟著爬上來沒敢再下去。此時120醫(yī)護人員和119救援人員趕到了現場，救援人員佩戴正壓式空氣呼吸器等專業(yè)防護用具下井將王剛救起，但由于王剛在井底昏迷時間過長且吸入大量硫化氫氣體，經現場搶救無效死亡。
（二）事故應急救援及處置情況
事故發(fā)生后接到報警的消防救援、醫(yī)院醫(yī)護人員第一時間到達事故現場開展急救和疏散無關人員等工作；接報后區(qū)政府主要領導、分管領導立即組織公安、應急、住建等部門一同趕赴事故現場指揮救援和應急處置。因盲目施救受傷的趙波、楊連國經現場搶救脫離生命危險，隨即被送往臨河區(qū)人民醫(yī)院救治，當晚又被轉往巴彥淖爾市醫(yī)院進一步接受治療，由于救援處置及時，受傷的2名人員身體狀況恢復良好，經治療均已康復出院。
（三）善后處置情況
“8·25”事故發(fā)生后，區(qū)政府成立的事故善后處置組由行業(yè)主管部門負責，組織涉事企業(yè)相關人員趕赴傷者救治醫(yī)院參與救治，并主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行協(xié)商，經過談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達成了事故賠償協(xié)議，并簽訂了對王剛死亡事故一次性《民事賠償協(xié)議書》和《諒解書》，善后處置工作未發(fā)生社會輿情。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）人員傷亡情況
“8·25”事故共造成1人死亡2人受傷，死亡人員：王剛，男，36歲，身份證號：152801********6818，戶籍地：臨河區(qū)城關鄉(xiāng)蓿亥村五社20A1號。受傷人員1：楊連國，男，53歲，身份證號:152801********1817，戶籍地址:臨河區(qū)城關鄉(xiāng)繼光村四社97號；受傷人員2：趙波，男，36歲，身份證號:152801198703276316，戶籍地址:杭錦后旗蠻會鎮(zhèn)。
（二）直接經濟損失情況
事故直接經濟損失約197萬元。
四、現場檢測及技術分析情況
（一）現場檢測情況
2022年8月26日，事故調查組委托具有CMA認證的檢測檢驗機構-巴彥淖爾金振安全科技有限公司對事故污水井水面上方15cm處一氧化碳、二氧化碳、氨和硫化氫等有毒有害氣體濃度進行了抽樣檢測。硫化氫氣體經2次抽樣檢測均嚴重超標，其余有毒有害氣體濃度檢測合格。硫化氫檢測情況如下：
采樣時間 | 檢測結果 | 職業(yè)接觸限值 | 結果判定 |
CSTE（mg/m3） | MAC（mg/m3） | ||
9∶55 | 50.3 | 10 | 不合格 |
10∶12 | 30.0 | 10 | 不合格 |
（二）技術分析情況
經專家技術分析，由于城市污水排放系統(tǒng)在厭氧條件下，污水中的硫酸鹽和有機硫化物都可能轉化為硫化物，硫化物隨污水排出，往往以硫化氫的形式不斷散發(fā)，下水道內產生惡臭氣味的物質主要是硫化氫。此次事故的污水井中污水支管為密閉在用狀態(tài)，管道內集聚大量高濃度硫化氫氣體，發(fā)生事故時正值居民污水排放高峰期，作業(yè)人員貿然將在用的污水支管破拆，致使大量硫化氫氣體外泄，導致作業(yè)人員吸入硫化氫氣體抑制呼吸中樞引起中毒窒息死亡。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質認定
（一）直接原因
王剛未按規(guī)定辦理有限空間危險作業(yè)審批，未佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全防護用品，未使用安全帶、三腳架和氣體檢測儀器等安全器具，帶領工人從事相關作業(yè)行為，且王剛違章指揮并親自涉險進入污水井違章實施污水支管破拆作業(yè)，吸入硫化氫氣體導致中毒窒息。救援人員未佩戴個體防護用品和救援器具，盲目進入污水井施救，造成事故后果擴大，是該起事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、項目施工總承包單位興業(yè)公司未嚴格落實安全生產主體責任，沒有對參加作業(yè)的全體從業(yè)人員開展安全生產教育和培訓并如實記錄；未保證該項目勞動防護用品、安全設施設備等安全生產投入的有效實施；未按規(guī)定投保安全生產責任保險；未在施工現場污水井等較大危險因素的場所設置明顯的安全警示標志；未組織對項目工地有限空間危險源進行辨識；沒有組織從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)方案專項培訓；未按照公司相關規(guī)章制度對有限空間實施作業(yè)票管理；未向作業(yè)人員提供勞動防護用品和安全防護用具；未組織從業(yè)人員開展有限空間應急預案演練工作，導致從業(yè)人員安全意識差，缺乏自救互救基本常識。
2、科大監(jiān)理公司所屬監(jiān)理人員未依照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理。事故發(fā)生前，針對有限空間作業(yè)沒有作業(yè)票、作業(yè)方案、安全技術交底和作業(yè)前安全教育培訓的安全隱患問題，未及時下達整改通知單，導致違章作業(yè)行為沒有及時得到制止。
（三）事故性質認定
依據國家有關法律法規(guī)，事故調查組認定，該起事故是一起因事故隱患、違章作業(yè)、安全管理缺失導致的生產安全責任事故，事故類別為中毒窒息，事故等級為一般事故。
六、對事故有關人員、單位責任認定及處理建議
（一）建議免于追究責任人員
王剛，項目道路硬化、管道工程、零星工程班組負責人，未辦理作業(yè)許可、違章指揮、未采取任何防護措施帶頭違章作業(yè)，導致發(fā)生生產安全事故，對事故發(fā)生負直接責任，因其在事故中死亡，建議免于追究其責任。
（二）對事故有關人員責任認定及處理建議
1、申玉虎，興業(yè)公司法定代表人，對項目的安全生產工作負總責，未保證該項目有限空間作業(yè)勞動防護用品、安全設施設備等安全生產投入的有效實施，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項的規(guī)定，對申玉虎處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
2、楊小寶，興業(yè)公司該項目經理，項目安全生產工作第一責任人。未落實安全生產責任制度，對管轄的施工隊伍從業(yè)人員沒有全部進行安全教育；未認真履行安全交底制度，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對楊小寶暫停其執(zhí)業(yè)資格證六個月，并處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
3、劉靜，興業(yè)公司該項目專職安全生產管理人員，其本人沒有對項目對參加有限空間作業(yè)的全體從業(yè)人員開展安全教育培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未組織對項目工地有限空間危險源進行辨識；未組織從業(yè)人員開展有限空間應急預案演練工作，導致從業(yè)人員安全意識淡薄，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對劉靜暫停其執(zhí)業(yè)資格證六個月，并處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
4、李宏宇，興業(yè)公司該項目技術負責人，未對參與有限空間作業(yè)的人員進行安全技術交底并簽字確認，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對李宏宇暫停其執(zhí)業(yè)資格證六個月，并處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
5、項目所屬監(jiān)理人員任生瑋、李秀琴，在事故發(fā)生前，針對有限空間作業(yè)相關安全隱患問題未及時下達整改通知單進行處置，在事故發(fā)生后，沒有簽發(fā)工程暫停令，對事故的發(fā)生負有責任。建議區(qū)住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對任生瑋、李秀琴處以上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰。
（三）對事故有關單位責任認定及處理建議
1、興業(yè)公司未嚴格落實施工總承包單位安全生產主體責任，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對興業(yè)公司處以伍拾萬元罰款的行政處罰。
2、科大公司未有效承擔建設工程安全生產監(jiān)理責任，對事故的發(fā)生負有責任。建議由區(qū)住建局依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第一款第（二）項的規(guī)定，對科大公司處以壹拾伍萬元罰款的行政處罰。
（四）其他處理建議
1、建議區(qū)住建局和車站辦向臨河區(qū)人民政府作出深刻書面檢查，抄報臨河區(qū)安委辦。
2、建議將事故調查有關材料移送司法機關，對事故有關人員是否構成犯罪由司法機關提出并處理。
七、事故防范和整改措施建議
（一）興業(yè)公司要嚴格落實施工總承包單位安全生產主體責任，堅決執(zhí)行行業(yè)主管部門關于有限空間安全作業(yè)有關要求。必須對從業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全教育培訓，特別要突出對現場安全管理人員、一線作業(yè)人員（外委作業(yè)人員）的教育培訓和事故警示，培訓內容要特別突出危險因素識別、安全作業(yè)及施救具體措施。教育指導并督促從業(yè)人員牢固樹立“有限空間，無限風險”的安全認知和理念，并按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，堅決糾正違章作業(yè)、杜絕盲目施救等行為，真正提高一線作業(yè)人員的安全意識。
（二）科大公司要認真吸取事故教訓，針對未及時對事故隱患下達整改通知單，未及時制止違章作業(yè)等安全監(jiān)理主體責任履行不力的問題，要立即進行全面整頓，加強對施工各單位的安全管理，提高全體從業(yè)人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故再次發(fā)生。
（三）區(qū)住建局和車站辦，要嚴格按照“三管三必須”和屬地監(jiān)管職責要求，進一步健全完善安全監(jiān)管體系。針對今年高處墜落、有限空間等生產安全事故較往年呈上升趨勢的問題，要認真履行安全生產監(jiān)管職責，不斷提高監(jiān)管水平，督促各類企業(yè)嚴格落實各項安全生產管理制度，在加強日常安全管理的基礎上，著重加強施工總承包企業(yè)管理和高處作業(yè)、有限空間等特殊危險作業(yè)管理。要督促企業(yè)落實安全生產主體責任，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，提高安全生產水平，嚴防各類事故的發(fā)生。
“8·25”事故調查組
2022年12月1日
蒙公網安備：15080202000021號